【CRM免费版】 可靠管理保平安-翼发云

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来源:CRM免费版

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    走出Orica石化公司总部大厅的电梯进出口处有一个电子公告牌,上面列出了自上次工伤停产后企业恢复安全生产的累计天数。上次工伤事故起到现在安全生产已有200多天了。


    对于组织心理专家James Reason教授来说,电子公告牌上发出的是完全错误的信号。该信息等于在告诉大家,安全就是避免误工误时的工伤发生。其次,公告牌上的信息,对任何一个想报告工伤的人,都会构成强大的威慑。20世纪80年代人们十分关注停产误工性质的工伤,这是为了校正当时过高的工伤率。杜邦公司(Du Pont)是一个正面的典范。当时该公司的工伤率下降到十分低的水平,许多公司都到特拉华州(Delaware)该公司所在地参观、学习和取经。”问题是,关于工伤率下降的信号并不能使你得到有关企业绩效的信息。你所得到的只是噪音。个别人的意外工伤与企业整体的伤害是完全不同的。”


    Reason注意到位于澳大利亚Moura的一个煤矿发生坍塌时,受伤人数超过头年的一倍。降低工伤率是值得追求的一个目标,可是单纯追求降低工伤率并不等于在一个安全的制度下工作。


    工伤率是一个消极的测量标准。”安全的另外一个方面,就是企业在经历了厄运的打击后是否具有快速恢复元气的能力。企业面临的许多问题之一,就是在经历了厄运的打击后往往不能够重整旗鼓、奋力向上而是兵败如山倒、回天乏术。”


突破性研究


    Reason是一个团队的成员,该团队最近完成了对新生儿心胸手术的研究。研究的重点是对动脉结点的检查。在动脉结点里要对心脏主动脉和其它动脉重新部署,以克服病人先天性的障碍。这一课题与一个发生在Bristol医院的丑闻有关,该院的两名外科医生在实施这项手术时病人的死亡率高得不同寻常,而有人却试图掩盖这一事实。


    Reason团队的一名成员在18个月的时间里观察了165例手术。Reason说手术的程序十分复杂困难。手术涉及到直径不到1毫米、为心脏供血的细小冠状动脉移位问题。


    研究人员发现每一次手术平均都有七个环节,其中一个环节与人命相关。其它环节则都是次要的,如护士在不适当的时间递上了不适用的工具,或者在手术过程中寻找动脉时发生困难。


    总的死亡率为6%。生与死的差别不在于是否有一个威胁到人的性命安全的事件发生,出现这些情况也是正常的。差别在于外科医生是否具有面对逆境进行应变的能力。


    在次要环节中出的问题越多,外科医生在重要事件中应变的能力就越低下。在出现重要事件时竟有多达50%的事件没有进行补救,而对次要事件采取补救措施在相比之下更要少。


人的因素


    Reason列举了另外一项研究。每年在客机的飞机驾驶舱内要出现1亿个错误,可是每年平均只有25次酿成了机身损失。安全的关键在于飞机驾驶舱内克服这些错误的能力。


    要想把错误率降低为零是徒劳无功的。在一个工业环境中,出现问题时总是可以归咎于重力、暴风雨以及碳氢化合物等原因。可是,人的因素则几乎总是各种诱因中的元凶。


    在大事故中,人为的错误要占80-90%。技术和业务经理往往以试图减少出现人为错误的概率视为自己职责,这是不足为奇的。他们试图通过减少行为的可变性以确保其一致性来恪尽职守。


    Reason认为这里存在着自相矛盾的地方,因为可变性会带来错误,但可变性也会带来创新,而创新正是纠正这些错误的克星。他援引了后来被称为波音767 Gimli滑翔的案例,这架波音767飞机在从蒙特利尔飞往艾德蒙顿的途中,突然发现机上的燃料不够了。


    所幸的是这架飞机的驾驶员想起了在Gimli附近有一个废弃不用的军用机场,更幸运的是该机的机长是一位技术精湛的滑翔机驾驶员。飞机只有一次降落的机会,因此只能成功不能失败。


    飞机降落时所面临的挑战就是如何选好飞机着陆前的角度,以使飞机能降落在跑道的同时不会因速度太猛而冲出跑道。机长使用了一种操纵技巧,一种被称为”侧滑”的技巧,即以侧身落地,在”侧滑”过程中要迅速降低飞行高度以避免飞机形成俯冲,同时又要在瞬间抬高机尾迅速恢复其正常位置后再着陆。这次降落十分成功。


     

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2020-01-01T11:09:31+08:002020-01-01 11:09:31|Categories: CRM免费版|Tags: , , |